Establishing national noncommunicable disease surveillance in a developing country: a model for small island nations / Introducción de la vigilancia nacional de las enfermedades no transmisibles en un país en desarrollo: un modelo para las pequeñas naciones insulares

ABSTRACT Objective To describe the surveillance model used to develop the first national, population-based, multiple noncommunicable disease (NCD) registry in the Caribbean (one of the first of its kind worldwide); registry implementation; lessons learned; and incidence and mortality rates from the first years of operation. Methods Driven by limited national resources, this initiative of the Barbados Ministry of Health (MoH), in collaboration with The University of the West Indies, was designed to collect prospective data on incident stroke and acute myocardial infarction (MI) (heart attack) cases from all health care facilities in this small island developing state (SIDS) in the Eastern Caribbean. Emphasis is on tertiary and emergency health care data sources. Incident cancer cases are obtained retrospectively, primarily from laboratories. Deaths are collected from the national death register. Results Phased introduction of the Barbados National Registry for Chronic NCDs (“the BNR”) began with the stroke component (“BNR–Stroke,” 2008), followed by the acute MI component (“BNR–Heart,” 2009) and the cancer component (“BNR–Cancer,” 2010). Expected case numbers projected from prior studies estimated an average of 378 first-ever stroke, 900 stroke, and 372 acute MI patients annually, and registry data showed an annual average of about 238, 593, and 349 patients respectively. There were 1 204 tumors registered in 2008, versus the expected 1 395. Registry data were used to identify public health training themes. Success required building support from local health care professionals and creating island-wide registry awareness. With spending of approximately US$ 148 per event for 2 200 events per year, the program costs the MoH about US$ 1 per capita annually. Conclusions Given the limited absolute health resources available to SIDS, combined surveillance should be considered for building a national NCD evidence base. With prevalence expected to increase further worldwide, Barbados’ experiences are offered as a “road map” for other limited-resource countries considering national NCD surveillance.

RESUMEN Objetivo Describir el modelo de vigilancia que se utilizó para crear el primer registro poblacional nacional de múltiples enfermedades no transmisibles en el Caribe (uno de los primeros registros de esta clase en el mundo), la ejecución del registro, las lecciones aprendidas y las tasas de incidencia y mortalidad desde sus primeros años de funcionamiento. Métodos Esta iniciativa del Ministerio de Salud de Barbados, realizada en colaboración con la Universidad de las Indias Occidentales e impulsada por la limitación de los recursos nacionales, tuvo por finalidad recoger datos prospectivos sobre los casos nuevos de accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio en todos los establecimientos de atención de salud de este pequeño estado insular en desarrollo del Caribe oriental. El análisis se centró en las fuentes de datos sobre la atención de salud terciaria y de urgencia. La información sobre los casos nuevos de cáncer se obtuvo de manera retrospectiva, principalmente de los laboratorios. Los datos sobre las defunciones se tomaron del registro nacional de mortalidad. Resultados La introducción progresiva del Registro Nacional de Enfermedades Crónicas no Transmisibles de Barbados se inició con el componente de los accidentes cerebrovasculares en 2008, seguido del componente de infarto agudo de miocardio en 2009 y el componente de cáncer en 2010. Las estimaciones previstas con base en los estudios anteriores fueron en promedio de 378 casos de un primer accidente cerebrovascular, 900 casos de accidente cerebrovascular y 372 pacientes con infarto agudo de miocardio cada año; los datos del registro mostraron un promedio anual cercano a 238, 593 y 349 casos respectivamente. En el 2008, se registraron 1204 casos de cáncer, frente a los 1395 previstos. En función de los datos del registro se definieron los temas de capacitación en salud pública. El éxito de la iniciativa exigió fomentar el apoyo de los profesionales de salud a nivel local y dar a conocer la existencia del registro en toda la isla. Con un gasto cercano a 148 dólares por episodio y 2200 episodios por año, el programa cuesta al Ministerio de Salud alrededor de un dólar por habitante cada año. Conclusiones Dada la limitación de los recursos absolutos destinados a la salud en los pequeños estados insulares en desarrollo, es preciso analizar la posibilidad de realizar una vigilancia combinada, con el objeto de crear una base nacional de datos fidedignos sobre las enfermedades no transmisibles. Ante la perspectiva de un aumento continuo de la prevalencia mundial, la experiencia en Barbados se ofrece como una “hoja de ruta” destinada a otros países con recursos limitados que planean introducir la vigilancia nacional de las enfermedades no transmisibles.

Systematic review of studies evaluating urinary iodine concentration as a predictor of 24-hour urinary iodine excretion for estimating population iodine intake / Revisión sistemática de estudios que evalúan la concentración urinaria de yodo como factor predictivo de la excreción urinaria de yodo de 24 horas para calcular la ingesta de yodo en la población

OBJECTIVE: To examine the usefulness of "spot" urine iodine concentrations (UICs) in predicting 24-hour urine iodine excretion (UIE) for estimating average population iodine intake. METHODS: An electronic literature search was conducted for articles published through 19 May 2013 in MEDLINE (from 1950), EMBASE (from 1980), and the Cochrane Library (from 1993) using the terms "urinary excretion (timed or spot or random) and (24 h or 24 hour), iodine (iodine deficiency), iodine (intake)," and "urine (timed, spot, random, 24-hour)." Full-text articles about studies that examined > 40 healthy human subjects and measured UIE using the 24-hour urine collection method and UIC and/or UIE using one alternative method (spot (random), timed, and "overnight" (first morning urine), fasting or not fasting) were selected and reviewed. RESULTS: The review included data from 1 434 participants across the six studies that met the inclusion criteria. The main statistical methods for comparing data from the 24-hour urine collections with the values obtained from the alternative method(s) were either regression (β) or correlation (r) coefficients and concordance analysis through Bland-Altman plots. The urine samples collected using the alternative methods were subject to greater intra-individual and inter-individual variability than the 24-hour urine collections. There was a wide range in coefficient values for the comparisons between 24-hour URE measured in 24-hour urine collection and 24-hour UIE estimated using the alternative sampling methods. No alternative sampling method (spot, timed, or "overnight") was appropriate for estimating 24-hour UIE. CONCLUSIONS: The results of this systematic review suggest current data on UICs as a means of predicting 24-hour UIE for estimating population sodium intake are inadequate and highlight the need for further methodological investigations.

OBJETIVO: Analizar la utilidad de la concentraciones urinarias de yodo en una muestra puntual de orina como predicción de la excreción urinaria de yodo de 24 horas para calcular la ingesta promedio de yodo en la población. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda de bibliografía electrónica de artículos publicados hasta el 19 de mayo del 2013 en MEDLINE (desde 1950), EMBASE (desde 1980) y la Biblioteca Cochrane (desde 1993) que utilizaran los términos "urinary excretion (timed or spot or random) y (24 h or 24 hour)", "iodine (iodine deficiency)", "iodine (intake)", y "urine (timed, spot, random, 24-hour)" ("excreción urinaria [programada o puntual o aleatoria] y [24 h o 24 horas]", "yodo [carencia de yodo]", "yodo [ingesta]", y "orina [programada, puntual, aleatoria, 24 horas]"). Se seleccionaron y analizaron artículos de texto completo acerca de estudios que hubieran examinado como mínimo a 40 personas sanas y medido la excreción urinaria de yodo mediante la recolección de orina de 24 horas, y la concentración urinaria de yodo o la excreción urinaria de yodo mediante un método alternativo (recolección puntual [aleatoria], programada y "de toda la noche" [primera orina de la mañana], en ayunas o no). RESULTADOS: La revisión incluyó datos de 1 434 participantes de los seis estudios que reunieron los criterios de inclusión. Los principales métodos estadísticos utilizados para comparar los datos de las recolecciones de orina de 24 horas con los valores obtenidos a partir de los métodos alternativos fueron los coeficientes de regresión (β) o correlación (r) y los análisis de concordancia mediante el gráfico de Bland-Altman. Las muestras de orina recolectadas mediante métodos alternativos presentaron una mayor variabilidad interpersonal y para una misma persona que las recolecciones de orina de 24 horas. Se observó una amplia gama de valores de los coeficientes en las comparaciones entre la excreción urinaria de yodo de 24 horas medida mediante la recolección de orina de 24 horas y la excreción urinaria de yodo de 24 horas calculada mediante métodos de muestreo alternativos. Ningún método de muestreo alternativo (puntual, programado o "de toda la noche") resultó apropiado para calcular la excreción urinaria de yodo de 24 horas. CONCLUSIONES: Los resultados de esta revisión sistemática indican que los datos actuales en cuanto a la concentración urinaria de yodo como factor predictivo de la excreción urinaria de yodo de 24 horas para calcular la ingesta de yodo en la población son inadecuados y subrayan la necesidad de nuevas investigaciones metodológicas.

Consumer attitudes, knowledge, and behavior related to salt consumption in sentinel countries of the Americas / Actitudes, conocimientos y comportamiento de los consumidores en relación con el consumo de sal en países centinelas de la Región de las Américas

Objective. To describe individual attitudes, knowledge, and behavior regarding salt intake, its dietary sources, and current food-labeling practices related to salt and sodium in five sentinel countries of the Americas. Methods. A convenience sample of 1 992 adults (≥ 18 years old) from Argentina, Canada, Chile, Costa Rica, and Ecuador (approximately 400 from each country) was obtained between September 2010 and February 2011. Data collection was conducted in shopping malls or major commercial areas using a questionnaire containing 33 questions. Descriptive estimates are presented for the total sample and stratified by country and sociodemographic characteristics of the studied population. Results. Almost 90% of participants associated excess intake of salt with the occurrence of adverse health conditions, more than 60% indicated they were trying to reduce their current intake of salt, and more than 30% believed reducing dietary salt to be of high importance. Only 26% of participants claimed to know the existence of a recommended maximum value of salt or sodium intake and 47% of them stated they knew the content of salt in food items. More than 80% of participants said that they would like food labeling to indicate high, medium, and low levels of salt or sodium and would like to see a clear warning label on packages of foods high in salt. Conclusions. Additional effort is required to increase consumers’ knowledge about the existence of a maximum limit for intake and to improve their capacity to accurately monitor and reduce their personal salt consumption.

Objetivo. Describir las actitudes, los conocimientos y el comportamiento individuales con respecto al consumo de sal, sus fuentes alimentarias, y las prácticas actuales de etiquetado de alimentos en relación con su contenido en sal y sodio en cinco países centinelas de la Región de las Américas. Métodos. De septiembre del 2010 a febrero del 2011, se obtuvo una muestra de conveniencia de 1 992 adultos (de 18 años de edad o mayores) de Argentina, Canadá, Chile, Costa Rica y Ecuador (aproximadamente 400 de cada país). Se llevó a cabo la recopilación de datos en centros o áreas comerciales importantes mediante un cuestionario de 33 preguntas. Se presentan los cálculos descriptivos correspondientes a la muestra total y estratificados por países y según las características sociodemográficas de la población estudiada. Resultados. Casi 90% de los participantes asociaron la ingesta excesiva de sal con la aparición de trastornos de salud, más de 60% señalaron que estaban tratando de reducir su ingesta de sal actual, y más de 30% creían que la reducción de la sal alimentaria era de gran importancia. Solo 26% de los participantes manifestaron que conocían la existencia de un valor máximo recomendado de ingesta de sal o sodio, y 47% de estos afirmaron que conocían el contenido de sal de los productos alimenticios. Más de 80% de los participantes dijeron que les gustaría que el etiquetado de los alimentos indicara si los niveles de sal o sodio eran altos, medios o bajos, y desearían que en los paquetes de los alimentos con alto contenido de sal apareciera una etiqueta de advertencia clara. Conclusiones. Se requieren nuevas iniciativas para incrementar los conocimientos de los consumidores acerca de la existencia de un límite máximo de ingesta y mejorar su capacidad para vigilar estrictamente y reducir el consumo de sal.

Systematic review of studies comparing 24-hour and spot urine collections for estimating population salt intake / Revisión sistemática de estudios comparativos entre recolección de muestras de orina de 24 horas y puntual para calcular el consumo de sal en la población

Objective. To examine the usefulness of urine sodium (Na) excretion in spot or timed urine samples to estimate population dietary Na intake relative to the gold standard of 24-hour (h) urinary Na. Methods. An electronic literature search was conducted of MEDLINE (from 1950) and EMBASE (from 1980) as well as the Cochrane Library using the terms “sodium,” “salt,” and “urine.” Full publications of studies that examined 30 or more healthy human subjects with both urinary Na excretion in 24-h urine and one alternative method (spot, overnight, timed) were examined. Results. The review included 1 380 130 participants in 20 studies. The main statistical method for comparing 24-h urine collections with alternative methods was the use of a correlation coefficient. Spot, timed, and overnight urine samples were subject to greater intraindividual and interindividual variability than 24-h urine collections. There was a wide range of correlation coefficients between 24-h urine Na and other methods. Some values were high, suggesting usefulness (up to r = 0.94), while some were low (down to r = 0.17), suggesting a lack of usefulness. The best alternative to collecting 24-h urine (overnight, timed, or spot) was not clear, nor was the biological basis for the variability between 24-h and alternative methods. Conclusions. There is great interest in replacing 24-h urine Na with easier methods to assess dietary Na. However, whether alternative methods are reliable remains uncertain. More research, including the use of an appropriate study design and statistical testing, is required to determine the usefulness of alternative methods.

Objetivo. Analizar la utilidad de la medicion de la excrecion urinaria de sodio a partir de la recoleccion puntual o cronometrada de muestras de orina para calcular la ingesta de sodio alimentario en la poblacion, en relacion con la prueba de referencia que mide la excrecion de sodio en orina de 24 horas. Métodos. Se realizo una busqueda de bibliografia electronica en MEDLINE (desde 1950) y EMBASE (desde 1980), asi como en la Biblioteca Cochrane, empleando los terminos “sodium”, “salt” y “urine” (sodio, sal y orina). Se examinaron las publicaciones completas de los estudios que incluian 30 o mas sujetos humanos sanos en los que se hubiera determinado la excrecion de sodio mediante la recoleccion de orina de 24 horas o un metodo alternativo (recoleccion puntual, de toda la noche, cronometrada). Resultados. La revision incluyo a 1 380 130 participantes de 20 estudios. El principal metodo estadistico adoptado para comparar las recolecciones de orina de 24 horas con los metodos alternativos fue el uso de un coeficiente de correlacion (r). Las muestras de orina recolectadas de forma puntual, cronometrada y de toda la noche estaban sujetas a mayor variabilidad intra e interindividual que las recolecciones de orina de 24 horas. Se obtuvo una amplia gama de coeficientes de correlacion entre las determinaciones de sodio en orina de 24 horas y mediante los otros metodos. Algunos valores fueron elevados, lo que indica su utilidad (r de hasta 0,94), mientras que otros fueron bajos (r por debajo de 0,17), lo que indica su falta de utilidad. La mejor alternativa a la obtencion de orina de 24 horas (de toda la noche, cronometrada, o puntual) no resulto evidente, ni tampoco la base biologica de la variabilidad entre el metodo de 24 horas y los alternativos. Conclusiones. Hay mucho interes en remplazar la determinacion de sodio en orina de 24 horas por otros metodos mas faciles de evaluacion del sodio alimentario. Sin embargo, sigue habiendo incertidumbre sobre la fiabilidad de los metodos alternativos. Es preciso ampliar la investigacion, incluido el uso de un diseno de estudio y pruebas estadisticas apropiados, para determinar la utilidad de los metodos alternativos.

Training Chilean primary health care professionals in nutrition for noncommunicable disease prevention

OBJECTIVES: To assess three related issues: (1) the need for training in nutrition and prevention of noncommunicable diseases (NCDs) as perceived by primary health care (PHC) personnel in Chile, (2) those health workers' preferred sources of training to learn about that subject, and (3) reactions to some materials that were later developed to help meet the needs that were identified. METHODS: In the summer of 2001 a questionnaire survey was used with PHC staff members in 3 of Chile's 13 regions in order to evaluate their perceived need for training in nutrition and NCD prevention as well as their preferred sources of continuing education. As a follow-up to the 2001 survey, in 2002, information material was prepared on using diet and physical activity to prevent NCDs. The information package was introduced through a series of workshops in all the regions of Chile. An evaluation in 2003 assessed the reactions to the new material. RESULTS: Four hundred thirty-one valid questionnaires from the 2001 survey were analyzed. The participants reported a strong need for further education in the area of nutrition for NCD prevention. The perceived need for further training was highest among nursing aides, and it was lowest among nutritionists. Most of the health personnel reported that patients often asked them about dietary issues, most frequently how to lose weight and how to follow a healthy diet. The sources of continuing education that the health workers had used most frequently were professional journals, information from the Ministry of Health, and courses. In comparison to the university-trained health professionals, the non-university-trained nursing aides differed significantly in their perceived need for more training, as well as the sources that they had used for continuing education (P <0.05 for both). The evaluation in 2003 to assess the reactions to the new information material found a generally favorable response to the package. CONCLUSIONS: The Chilean PHC personnel perceived a strong need for training in nutrition as related to NCD prevention. In response, various activities are now being carried out, with goals that include enhancing the knowledge of PHC workers about possibilities for NCD prevention, encouraging a team approach to prevention, and offering more community-oriented services.